Salud
Febrero comenzó con cianobacterias invadiendo diversos cursos hídricos de nuestro país. Según un reporte que difundió el Ministerio de Ambiente (MA) en el primer día del mes, las detectaron con diferente intensidad en Montevideo, Colonia, San José, Canelones, Maldonado, Rocha, Salto y Río Negro. La situación debe, además de alertarnos, motivarnos a entender las problemáticas estructurales que generan su propagación –tales como el exceso de nutrientes que se vuelcan a nuestros ríos y arroyos– y pedir a los actores correspondientes acciones eficaces para evitar la contaminación que las produce. En paralelo, es necesario incrementar los cuidados y entender que la exposición a cianobacterias puede traer consecuencias negativas y graves a la salud de las personas. En esta línea, la Sociedad Uruguaya de Médicos Toxicólogos (Sumetox) emitió un comunicado al que accedió la diaria.
La misiva comienza definiendo que “las cianobacterias son un amplio grupo de bacterias cuya proliferación en el agua es potencialmente peligrosa para la salud”. Explican que no todas las cianobacterias generan toxinas, pero un amplio grupo sí y han sido identificadas en nuestro país. “No siempre se observan a simple vista, por lo que es necesario estar atento a las alertas sanitarias, a la bandera sanitaria en zonas de baño y seguir sus recomendaciones. Cuando se observan en el agua, pueden ser como pequeños acúmulos que parecen ‘yerba’, de coloración verdosa o verde azulado. La espuma en la orilla y los restos de la floración dibujando líneas en la arena son signos de la presencia o los restos de la floración”, describen. Recordemos que la bandera sanitaria es roja con una cruz verde en el centro. Asimismo, los especialistas afirman que, en la zona donde se detecta la floración, “la presencia o ausencia de olor no se relaciona con la toxicidad”.
Alertan que los efectos tóxicos –tema sobre el que volveremos más adelante– se manifiestan según la dosis que recibió la persona, que “depende de la presencia de toxinas, su concentración en el agua o restos en la arena y el tiempo de permanencia en el área contaminada”. También ponen en conocimiento que han existido “casos graves y muertes asociadas a la exposición a altas dosis de cianotoxinas, incluyendo un caso de una niña en nuestro país”. Resaltan que, justamente, las infancias forman parte del sector más vulnerable a la exposición y a los efectos tóxicos de las cianotoxinas.
Enseguida, los académicos reconocen que “aún es escasa la información sobre la frecuencia de enfermedad asociada a la proliferación de cianobacterias en nuestro país” y que “es necesario incrementar la capacidad de sospecha y notificación de casos”. “Los médicos que sospechen exposición a estas floraciones valorarán síntomas irritativos y/o alérgicos cutáneos y de la vía respiratoria, síntomas digestivos (los más frecuentes) y síntomas neurológicos. La solicitud de exámenes de laboratorio debe incluir enzimograma/funcional hepático y la función renal. La sintomatología puede tener una latencia de 72 horas”, difunden. Aclaran que este tipo de toxinas “no tienen antídotos” y el tratamiento está únicamente dirigido a los síntomas. En este contexto, y dado que “no es posible identificar a simple vista si la proliferación que observamos produce o no toxinas”, recomiendan evitar la exposición a aguas con floraciones visibles o frente a la presencia de una bandera sanitaria. Asimismo, se debe tener cuidado en las zonas de arena donde se observan restos de cianobacterias. En caso de una exposición inicialmente inadvertida, la persona debe tomar un “baño profuso con agua jabonosa”.
Estiman que 50% de las floraciones de cianobacterias son tóxicas
La problemática de las cianobacterias y sus potenciales peligros a la salud se estudian desde hace varios años en nuestro país. Sin ir más lejos, Carolina Juanena, Alba Negrín y Amalia Laborde, integrantes del Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, publicaron hace cuatro años el artículo “Cianobacterias en las playas: riesgos toxicológicos y vulnerabilidad infantil” en la Revista Médica del Uruguay. El trabajo consistió en una revisión narrativa de más de 40 investigaciones publicadas en revistas científicas arbitradas; todos ellas hacen mención a la exposición a cianobacterias y sus efectos tóxicos en humanos y a información ambiental que describe la potencial exposición humana. Si bien el trabajo se publicó en 2020, su información continúa vigente.
Las autoras explican que las floraciones de cianobacterias en aguas de uso recreacional y fuentes de agua potable “son un problema de salud pública debido a la producción de toxinas (cianotoxinas) con efectos agudos y crónicos sobre la salud humana”. “Históricamente han existido reportes de estas floraciones a nivel mundial; sin embargo, los estudios tanto experimentales como prospectivos y los reportes de casos sobre el impacto en la salud han aumentado en la última década, así como la búsqueda de estrategias para su monitorización, mitigación e implementación de niveles de exposición seguros para el hombre. La evidencia científica de los últimos años consolida el conocimiento de efectos en la salud humana por exposición a cianobacterias”, cuentan.
Enseguida, indican que tanto estudios nacionales como internacionales sostienen que las floraciones “aumentaron en los últimos años debido fundamentalmente a la eutrofización del agua”, fenómeno que tiene un origen antropogénico. “Uruguay no escapa a esta realidad y en la actualidad existe afectación, sobre todo en verano, del agua de ríos (Negro, Uruguay), embalses (represa de Salto Grande), lagunas (Castillos, del Sauce, Blanca) y playas con niveles que en ocasiones han sobrepasado los recomendados para agua de uso recreacional”, como el Río de la Plata, señalan.
Un dato que presentan las científicas y no debe pasar desapercibido es que se estima que aproximadamente el 50% de las floraciones de cianobacterias son tóxicas; es decir, liberan cianotoxinas. “En cada floración se produce un gran número de toxinas diversas que coexisten e incluso dentro de cada grupo existen muchas variantes aún no identificadas en la actualidad. Una de las cianotoxinas más frecuente es la microcistina. La evidencia muestra que la exposición aguda a esta toxina puede ocasionar hemorragia o falla hepática, mientras que la exposición crónica a bajas concentraciones puede ser asociada a tumores hepáticos. La microcistina es la cianotoxina que se detecta con mayor frecuencia en las floraciones de cianobacterias alrededor del mundo y también en Uruguay y, por ende, es la más estudiada”, plantean. A su vez, en 2010, el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer clasificó a su variante más frecuente, la microcistina LR, en el grupo IIB, donde se encuentran los agentes posiblemente carcinogénicos. “Asimismo, diversos estudios recientes describen potenciales efectos neurotóxicos, genotoxicidad y toxicidad reproductiva para esta cianotoxina”, resaltan.
Por otra parte, también manifiestan que “existen menos estudios que describan efectos tóxicos a la salud provocados por otras cianotoxinas”.
Principales vías de ingreso de las cianotoxinas
En el artículo, las integrantes del Departamento de Toxicología explican que las cianotoxinas se encuentran dentro de las cianobacterias y pueden permanecer allí o liberarse al exterior. Manifiestan que este último caso tiene lugar “fundamentalmente cuando se altera la integridad de la membrana de la cianobacteria sedimentada en las orillas, lo cual explica la peligrosidad de las cianobacterias muertas en las orillas de lagos, ríos y playas”. Sin embargo, también destacan que “dado que la producción de cianotoxinas es un proceso dinámico, es fundamental el monitoreo constante de las floraciones que alimenta los modelos de predicción y la comunicación al equipo sanitario frente a la presencia de una floración tóxica”.
Informan que las vías de ingreso de las cianotoxinas identificadas en los casos reportados incluyen: la inhalación de aerosoles y contacto cutáneo-mucoso durante actividades recreacionales, como baño, nadar o deportes acuáticos; la ingesta de agua contaminada, tanto a través de agua potabilizada como en la exposición recreacional; por vía intravenosa, mediante agua de diálisis contaminada; y, por último, aunque de forma “menos frecuente”, se menciona la ingesta de alimentos –como pueden ser pescados y mariscos– procedentes de zonas contaminadas. En los casos que reportaron por exposición recreacional a cianobacterias, los síntomas hallados en forma más frecuentes fueron gastrointestinales, irritativos –ojos, vías respiratorias, oídos–, dermatológicos y pulmonares; los más graves han sido los hepáticos.
Las autoras señalan que las “poblaciones más sensibles al daño por cianotoxinas incluyen a los niños pequeños por mayor ingestión de agua durante el baño, su menor peso corporal y el juego habitual en la orilla”. “Los niños pequeños presentan un comportamiento normal mano-boca que los lleva a una mayor ingesta de componentes del suelo contaminado durante el juego habitual en la orilla. Es más peligrosa la exposición en la orilla por ser donde se acumulan las colonias de cianobacterias y liberan gran cantidad de toxinas”, advierten.
Casos hepáticos graves
En el país existen dos casos reportados de intoxicaciones agudas en humanos que tuvieron como consecuencia alteraciones hepáticas graves por exposición recreacional en playas con cianobacterias. Se trata de un adulto que practicaba deportes acuáticos en el embalse de Salto Grande, en el río Uruguay, y de una niña de 20 meses que presentó “una falla hepática aguda, que requirió trasplante hepático”. Este último caso, expresan, “se asoció a la exposición recreacional en aguas del Río de la Plata durante la floración del verano 2015”. A su vez, además de la pequeña paciente, al mismo tiempo se expusieron tres adultos, quienes “únicamente presentaron síntomas irritativos y digestivos autolimitados”. “Estos casos sintomáticos reportados debutaron con síntomas digestivos (náuseas, vómitos, diarrea) que aparecieron hasta 72 horas posexposición. Otros síntomas presentados fueron alteraciones visuales, tinnitus, mialgias y neumonía”, relatan.
Amalia Laborde, una de las autoras del artículo, profesora del Departamento de Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, anteriormente directora del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) e integrante de Sumetox, contó a la diaria que la niña fue recibida por el CIAT. “Cada vez que hay una falla hepática que no se resuelve con un tratamiento inicial, se traslada al paciente para que reciba un trasplante hepático en Argentina. Por eso los médicos del Hospital Italiano, de Argentina, detectan la presencia de la toxina en el cuerpo de la niña y realizan una publicación científica. Es un caso en el que no hay controversias, está muy bien estudiado y además está publicado en la revista de más alto impacto en el tema de toxinas biológicas. Hubo una revisión profunda, realmente no hay dudas del diagnóstico”, reafirmó la médica. Ella insiste en que es necesario prestar especial atención a niños y niñas.
Por otro lado, también existen dos reportes de exposición de pacientes a través del agua de diálisis proveniente de fuentes de agua contaminadas. Las autoras sostienen que “si bien estos casos no provienen de la exposición recreacional, permitieron conocer la hepatotoxicidad por microcistina y su asociación con niveles de microcistina en sangre y en agua”. Enseguida, agregan que “esta situación es improbable actualmente debido al uso de ósmosis inversa en el tratamiento del agua de diálisis”.
Un riesgo emergente
“Las floraciones de cianobacterias se presentan en la actualidad como un riesgo emergente para la salud en nuestra región”, concluyen las tres autoras. Laborde, consultada cuatro años después de la publicación del artículo sobre los desafíos que representa esta categorización, respondió: “En los riesgos emergentes, lo que emerge es el conocimiento. Sabemos que hay una historia de crecimiento de cianobacterias, pero ahora está naciendo el conocimiento más acabado sobre el las y las toxinas que producen. El sector de la salud, no solamente los médicos, no tiene tanta capacidad de sospecha. Actualmente hay una mejor difusión de la información y la están incrementando, por esta razón, las advertencias son muy importantes, al igual que el monitoreo del agua”. Resalta que uno de los motivos del comunicado fue “recordarles a los colegas que, cuando existen este tipo de alertas, deben preguntar si han estado en una zona contaminada y si hubo una conducta que pueda contribuir para el diagnóstico”.
Por otra parte, una investigación realizada por científicos del Instituto de Ecología y Ciencias Ambientales, que fue publicada en 2023 en la revista arbitrada Ciencia de los estuarios, las costas y la plataformadeterminó que en la zona de Arazatí –donde se pretende llevar adelante el proyecto Neptuno– las floraciones algales se dieron en todos los meses de 2021. Los autores advirtieron sobre los peligros de instalar la nueva planta potabilizadora que abastecerá a la mitad del país en esta ubicación, ya que podría desembocar en un problema sanitario grave.
