¿Dónde están los proveedores de atención de primaria del país? No es una respuesta fácil

“Si alguien está de parto, aparecerá. Si alguien tiene una laceración, aparecerá”, dijo la enfermera practicante. Emelin Martinezdirector médico del sistema de atención médica que presta servicios en 13 condados rurales de Colorado.

Pero tuvo dificultades para encontrar un proveedor médico de tiempo completo para esa clínica, la única en el condado de Costilla. Nacido y criado en el área, Martínez llenó parte del vacío conduciendo unos 45 minutos desde Alamosa, la ciudad más cercana, una vez a la semana durante meses. También contribuyó con un asistente médico de otra ciudad.

Como uno de los más de 1,000 designados federalmente del país áreas de escasez de atención primariael condado de Costilla tiene muchas zanahorias que ofrecen a los proveedores médicos dispuestos a practicar allí, incluidos los pagos de préstamos federales para estudiantes, pagos de cuota de Medicarey visas aceleradas para médicos extranjeros. Aún así, dijo Martínez, su última vacante permaneció vacante durante más de un año. Ningún médico se postuló.

Los formuladores de políticas han intentado durante mucho tiempo atraer más proveedores de atención primaria al áreas de la nación que tienen menos de un médico por cada 3.500 habitantes. Los ejemplos recientes incluyen la administración Biden. aumentar la financiación en 2022 para abordar la escasez y el senador Bernie Sanders (I-Vt.) impulsar una amplia legislación sobre atención primaria en 2023.

Pero los investigadores inmersos en el tema tienen una frustración persistente: es difícil saber si alguna política está funcionando dado que los datos que el gobierno federal recopila sobre las áreas de escasez de atención primaria han sido defectuosos durante mucho tiempo. Una de las mayores lagunas es que el sistema sólo cuenta con los médicos, no con la multitud de otros profesionales de la salud que ahora proporciona gran parte de la atención primaria de nuestra nación.

Además, un estudio de Asuntos de Salud muestra las designaciones federales, que ayudan a asignar aproximadamente mil millones de dólares en fondos anuales a través de al menos 20 programas federales destinados a aumentar la capacidad de atención primaria, no han ayudado mucho.

De hecho, el condado de Costilla se encuentra entre las más de 180 áreas designadas por el gobierno federal que han permanecido estancadas en la lista de escasez de atención primaria durante al menos 40 años, según un análisis de KFF Health News. Eso es incluso cuando el número total de médicos estadounidenses con licencia se duplica con creces entre 1990 y 2022 a más de 1 millón, según la Federación de Juntas Médicas Estatales, superando el crecimiento de la población general.

Nadie cuestiona que gran parte del país carece de médicos de atención primaria, y los pacientes tienen que esperar semanas para conseguir citas o viajar largas distancias para recibir atención preventiva básica. muchos Los médicos deciden en contra de la atención primaria. trayectorias profesionales, y mucho menos ejercer en comunidades aisladas, porque esos trabajos implican cargas de trabajo pesado y ganar menos dinero y respeto que los especialistas. Pero, ¿cómo resuelve la nación el problema sin saber exactamente dónde está? ¿Y qué herramientas hay que utilizar? ¿Es necesario que un médico sea quien brinde la atención?

Whitney Zahnd, presidente de la junta directiva de la Asociación de Salud Rural de Iowa, dijo que el hecho de que algunas áreas rurales hayan tenido tales designaciones federales de escasez durante décadas no prueba que sean ineficaces. “Si el programa no hubiera existido, ¿habría sido aún peor?” Ella dijo.

Los fondos federales apoyan a 18.000 médicos de atención primaria, enfermeras practicantes y asistentes médicos para brindar atención a más de 18 millones de pacientes en las comunidades urbanas y rurales más necesitadas de todo el país, dijo David Bowman, portavoz de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, que gestiona las designaciones de escasez. Dijo que más del 80% de los médicos que obtienen tales becas o reembolsos de préstamos continúan ejerciendo en áreas de escasez más allá de su obligación de varios años.

Pero eso no significa que se queden para siempre.

Justin Markowski, estudiante de doctorado de la Escuela de Salud Pública de Yale, fue coautor del estudio de Asuntos de Salud que encontró que la designación federal de escasez no hace ninguna diferencia a la hora de aumentar la densidad de médicos a largo plazo. Se muestra escéptico ante las ideas políticas que prometen grandes soluciones a la atención primaria. Eso incluye el La inversión de la administración Biden en más becas y pagos de préstamos a través del Cuerpo del Servicio Nacional de Salud.

«Simplemente se está desperdiciando más dinero en una serie de programas que realmente no parecen funcionar», afirmó. «Lo veremos en unos años, pero me sorprendería si realmente conmoviera a algún médico u otro proveedor de práctica avanzada».

Una posible explicación para la persistencia de áreas de escasez es que dichos incentivos sean demasiado pequeños o demasiado fugaces.

Pero otra cuestión es cómo se mide la escasez. El gobierno considera áreas geográficas con escasez, que ahora suman poco más de 1.000, pero también grupos de población como los trabajadores agrícolas migrantes e instalaciones individuales como prisiones que carecen de suficientes proveedores. Sin embargo, corresponden a las oficinas estatales identificar poblaciones y ubicaciones que podrían calificar como áreas de escasez y enviarlos un HRSA, que luego anota el alcance de cualquier escasez. La financiación y el personal de esas oficinas estatales varían, lo que crea una base desigual a partir de la cual trazar un mapa de la escasez real.

«Algunos estados se volvieron muy adeptos al equivalente de gerrymandering, donde estaban uniendo bloques o secciones censales en formas extrañas para maximizar las áreas que son elegibles», dijo Stephen Petterson, un académico senior de la Centro Robert Grahamun grupo de expertos en políticas en Washington, DC, que se centra en la atención primaria.

La Oficina de Responsabilidad del Gobierno federal ha destacado estas cuestiones desde al menos 1995, cuando publicó un informe identificar problemas generalizados de datos con el sistema de áreas de escasez y concluir que tenía “pocas garantías de que los fondos federales se utilizarán donde más se necesitan”. El informe señaló que una de las deficiencias persistentes es que el sistema sólo cuenta con los médicos, no con otros proveedores de clave de atención primaria.

Desde 1998, los funcionarios federales han hecho tres intentos de actualizar las reglas de la década de 1970 que definen lo que se considera un área de escasez. Los autores de la Ley de Atención Médica Asequible lo intentaron más recientemente y encargaron a un comité de expertos que decidiría una actualización.

Entre otras cosas, el el comité concluyó en su informe de 2011 que las enfermeras practicantes, los asistentes médicos y las enfermeras parteras certificadas deben contarse como proveedores de atención primaria. Pero las recomendaciones quedaron cortas por sólo un puñado de votos.

«Fracasamos y el comité en su conjunto falló y la HRSA falló al no hacer avanzar el proceso», dijo Petterson, quien presentado al comité sobre cómo medir de manera integral las necesidades de atención primaria.

Steve Holloway, director de la Oficina de Atención Primaria del departamento de salud de Colorado, formó parte del comité. Sin acción a nivel federal, luego dirigió un equipo para crear las propias designaciones de áreas de escasez de profesionales de la salud en Colorado que tienen en cuenta a las enfermeras practicantes y los asistentes médicos, no solo a los médicos.

Dijo que se han necesitado unos seis años para crear una herramienta y mapa de colorado para responder a una pregunta engañosamente simple: «¿Cuántos médicos reales, de carne y hueso, están atendiendo pacientes?»

Ed Salsbergquien fue el principal representante del gobierno federal en ese comité y quien se dirigió al Centro Nacional de Análisis de la Fuerza Laboral de Salud de la HRSA, dijo que el resto de la nación también necesita datos más precisos.

«Es muy importante que la nación dirija sus recursos a las comunidades más necesitadas», dijo. «Es hora de volver a intentar desarrollar una metodología mejorada».

En los últimos años, la mayor disponibilidad de datos sobre reclamaciones de seguros ha permitido a los investigadores distinguir a los proveedores médicos que practican la atención primaria de los que se han especializado o se han jubilado.

Candice Chenprofesor asociado de políticas y gestión de la salud en el Instituto Fitzhugh Mullan para la Equidad de la Fuerza Laboral de Salud de la Universidad George Washington, utilizó datos de reclamaciones que reflejan una gran porción de la población estadounidense (alrededor de 66 millones de beneficiarios de Medicaid) para mapear la fuerza laboral atención de primaria.

Mientras tanto, Mónica O’Reilly-Jacobuna enfermera científica que recientemente se mudó del Boston College a la Escuela de Enfermería de la Universidad de Columbia, estudió las reclamaciones de Medicare para concluir que menos del 70% de los médicos Los proveedores de atención primaria que normalmente se consideran proveedores de atención primaria en realidad estaban brindando atención primaria. El resto, dijo, a menudo encuentran puestos más lucrativos, como subespecializaciones o trabajos en hospitales. Por el contrario, es probable que las enfermeras practicantes no estén contactadas. Su estudio encontró que cerca de la mitad brinda atención primaria.

Pero estos datos disponibles públicamente dejan fuera a gran parte del país, dado que menos del 40% de los estadounidenses están asegurados. a través de Medicaid o Medicare.

«No hay ninguna organización gubernamental que esté rastreando: quiénes se capacitaron en qué, dónde y dónde están ahora, y qué están practicando», dijo Alison Huffstetler, directora médica del Centro Robert Graham. «Y si no sabemos quién está brindando qué tipo de atención, y dónde, entonces no hay manera de que podamos gestionar de manera equitativa la proporción de pacientes por médico en todos los estados».

En el condado de Costilla, Martínez finalmente encontró a alguien que le brindara atención primaria: un asistente médico experimentado que se mudó desde Texas en diciembre.

La presencia del asistente médico debería sacar al condado de su grave escasez, según la medida de Colorado. Pero como no es médico, permanecerá invisible en los datos nacionales y el condado de Costilla probablemente permanecerá en los libros como un área de escasez federal.

La reportera de datos Hannah Recht, la editora de datos Holly K. Hacker y el editor y corresponsal rural Tony Leys contribuyeron a este informe.